Su guía de cobertura de medicamentos recetados para sus pacientes
Obtenga una lista actualizada de farmacias en la red de Community Health Plan of Washington (CHPW) y averigüe qué medicamentos están en el formulario:
Buscar farmacias Formulario de búsqueda
Vacunas COVID-19: Las vacunas COVID-19 de Pfizer BioNTech, Moderna y Johnson & Johnson están cubiertas como parte del beneficio de medicamentos de CHPW en cualquier lugar donde se ofrezcan.
A partir de 1/1/2023 Las farmacias de Kroger ya no estarán en la red de CHPW. Para obtener una lista de todas las farmacias de nuestra red, haga clic en el botón Buscar farmacias que se encuentra arriba.
Importante: El formulario y la búsqueda no se aplican a los miembros del plan Medicare Advantage. por favor refiérase a Sitio web de CHPW Medicare Advantage para obtener información sobre la cobertura del plan Medicare.
Lista de medicamentos preferidos (PDL)
El 1 de enero de 2020, todos los planes de atención administrada y los programas de pago por servicio de Apple Health continuarán incorporando gradualmente una Lista única de medicamentos preferidos (PDL).
Este cambio es un mandato de la Legislatura del Estado de Washington.
La Autoridad de Atención Médica está trabajando con planes de atención administrada que sirven a los clientes de Apple Health para crear la PDL de Apple Health. Los planes de atención administrada seguirán usando sus propias listas de medicamentos preferidos para los medicamentos no incluidos en la PDL de Apple Health.
Por favor, póngase en contacto con [email protected] para aclarar cualquier duda que tenga.
Medicamentos extraídos: cubiertos por tarifa por servicio (FFS)
La Autoridad de Atención Médica del Estado de Washington (HCA) será responsable de TODAS las autorizaciones previas y aprobaciones de productos de pago por servicio (exclusión) según las pautas clínicas de la HCA. Para solicitar cobertura, llame a la HCA al 800-562-3022.
Para encontrar una lista de productos de pago por servicio (excluidos), visite el sitio web de HCA en https://www.hca.wa.gov/billers-providers-partners/program-information-providers/apple-health-preferred-drug-list-pdl.
Previa autorización
Para solicitar una autorización previa, terapia escalonada, no formulario o anulación del límite de cantidad, llame a ESI al +1 (844) 605-8168, Las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y hable con un especialista en servicios de autorización previa. Este especialista revisará la información médica y los criterios con el proveedor o la persona designada con respecto a la necesidad del medicamento solicitado.
Cualquier producto farmacéutico que no esté incluido en nuestro formulario requiere autorización previa. Para medicamentos autoadministrados que requieren autorización previa, comuníquese con Express Scripts al +1 (844) 605-8168 vea la sección https://www.CoverMyMeds.com para iniciar el proceso de autorización previa.
Puede enviar una solicitud para una revisión de determinación de cobertura enviando un Formulario de solicitud de determinación de cobertura o llenando el formulario en línea.
Problemas de reembolso de farmacia
Si tiene algún problema con el reembolso, llame al +1 (800) 922-1557 o envíe una consulta a ESI a través de su Centro de recursos farmacéuticos.
Surtidos de emergencia de farmacia
Los surtidos de emergencia pueden estar cubiertos para evitar interrupciones en la terapia durante una emergencia. Consulte nuestra política sobre rellenos de emergencia.
Medicamentos disponibles para surtidos de 90 días
CHPW cubre suministros de 90 días para la mayoría de los medicamentos crónicos. Pídale a su médico o farmacéutico un suministro de 90 días de sus medicamentos en su próxima visita.
Facturación de anticonceptivos de venta libre
Apple Health (Medicaid) y CHPW cubren los anticonceptivos de venta libre (OTC), incluida la mayoría de los anticonceptivos de emergencia, con o sin receta para los clientes. Se requiere un reclamo de farmacia adjudicado para el reembolso.
Para facturar anticonceptivos de venta libre, las farmacias deben seguir el estándar del Consejo Nacional para Programas de Medicamentos Recetados (NCPDP) y usar el código nacional de medicamentos (NDC) o el código universal de producto (UPC) que se encuentra en el paquete.
No se requiere una receta para los anticonceptivos de venta libre. Una farmacia puede usar su NPI para procesar un reclamo cuando no hay una receta disponible.
Solo están cubiertos los productos que están incluidos en la base de datos del sistema de farmacia de CHPW. Para obtener una lista de los productos anticonceptivos de venta libre cubiertos, consulte la Lista de anticonceptivos OTC cubiertos por Apple Health.
Los anticonceptivos de emergencia están cubiertos. No hay límites de edad, cantidad o frecuencia.
Para obtener más información para ayudar a los pacientes a encontrar el método anticonceptivo adecuado para ellos, visite el Página de control de la natalidad y anticoncepción de emergencia del Departamento de Salud.
Para preguntas, contacto [email protected] o envíe un correo electrónico a la HCA a [email protected].
Programa de entrenador personal de medicamentos
El Programa de asesores de medicamentos personales trabaja con médicos y pacientes para garantizar que los medicamentos sean efectivos y se utilicen correctamente.
El Programa de asesores de medicamentos personales es un servicio para miembros con múltiples afecciones de salud y que toman múltiples medicamentos. Este programa se ofrece a través de una asociación entre CHPW y MedWiseRx.
Si cree que uno de sus pacientes se beneficiaría del asesoramiento sobre medicamentos personales, pídale que visite el Sitio web de MedWiseRX o llame al +1 (844) 866-3730 para comenzar.
Requisitos de elegibilidad
- Lista de verificación de acreditación de proveedores de MTM
- Requisitos para miembros y proveedores de MTM
- Modelo de formulario MTM (para obtener ayuda para guiar la revisión de la terapia con medicamentos)
Si está buscando Administración de terapia con medicamentos para un miembro de Medicare Advantage, visite el sitio web de CHPW Medicare Advantage para obtener información sobre Gestión de la terapia de medicamentos de Medicare
Programa de revisión y coordinación de pacientes
Nuestro Programa de Revisión y Coordinación de Pacientes (PRC) ayuda a los miembros a usar sus servicios médicos de manera segura y apropiada.
Los miembros seleccionados para PRC deben elegir un proveedor de atención primaria, una farmacia y un hospital. Un proveedor de atención primaria se asegura de que la atención médica y las recetas estén coordinadas para la salud y seguridad del miembro.
Para derivar a un paciente al programa PRC u obtener más información, llámenos al +1 (866) 907-1902.
Programa de Segunda Opinión
Según lo ordenado por el legislador en RCW 74.09.490, HCA ha desarrollado el programa de segunda opinión para mejorar las prácticas de prescripción en niños.
En colaboración con el Grupo Asesor de Salud Mental Pediátrica y la Junta de Revisión de la Utilización de Medicamentos, HCA ha establecido pautas de salud mental pediátrica para identificar a los niños que pueden estar en alto riesgo debido al uso no autorizado de medicamentos recetados, uso de múltiples medicamentos, dosis altas de medicamentos o falta de coordinación entre múltiples proveedores de recetas.
Recursos útiles:
- Preguntas frecuentes sobre el programa de segunda opinión de Apple Health
- Diagrama de flujo del proceso de revisión de la segunda opinión (SON)
Línea de acceso para asociaciones (PAL)
Para ayudar a los prescriptores a satisfacer las necesidades de los niños con un diagnóstico de salud mental y para minimizar la necesidad de una revisión SON requerida, los proveedores pueden comunicarse con la Línea de Acceso de Asociación (PAL). PAL es un sistema telefónico de consulta de salud mental infantil financiado por la legislatura estatal, que se está implementando en el estado de Washington. PAL emplea psiquiatras infantiles, psicólogos infantiles y trabajadores sociales afiliados al Seattle Children's Hospital para brindar servicios de consulta. El equipo PAL está disponible para cualquier proveedor de atención primaria en todo el estado de Washington.
Los PCP pueden llamar 1-866-599-7257 entre las 8 a. m. y las 5 p. m. para cualquier tipo de problema de salud mental que surja con cualquier niño, no solo los miembros de CHPW. Para obtener información adicional sobre PAL, visite Sitio web de Seattle Children's.
Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T)
Nuestro Comité de P&T se reúne para evaluar nuestro formulario, los requisitos de autorización previa y las medidas de seguridad para garantizar la calidad. Lea las decisiones más recientes:
- 15 de noviembre de 2019: Sin decisiones clínicas
- 20 de junio de 2019: Sin decisiones clínicas
- 25 de marzo de 2019: Sin decisiones clínicas
- 14 de noviembre de 2018: Sin decisiones clínicas
- 13 de julio de 2018: Sin decisiones clínicas
- 2 de marzo de 2018: Sin decisiones clínicas
Seguridad de la medicación
Asegúrese de leer la última Informe de retiro de medicamentos para obtener actualizaciones sobre los medicamentos que se retiran del mercado debido a problemas de seguridad.
