Le proporcionamos formularios y herramientas para ahorrarle tiempo.
Si tiene preguntas sobre cómo completar y enviar formularios en línea o impresos, Contactar Servicio al Cliente.
Apelaciones
- Consentimiento del miembro: Autorizar a un representante (Autorización del miembro para que el proveedor presente una apelación en su nombre. Solo para Apple Health (Medicaid))
- Proveedor para la solicitud de apelación del miembro (Previa al servicio en nombre de un miembro de CHPW)
- Formulario de solicitud de apelación del proveedor ➜ (Disputa con el proveedor)Haga clic aquí para obtener el formulario de Medicare Advantage)
Análisis de comportamiento aplicado (ABA): trastorno del espectro autista
Recursos de salud conductual
- Trastorno de salud del comportamiento y uso de sustancias
- Sanar el conocimiento – Formación en prácticas basadas en evidencia (PBE)
- Mejores prácticas basadas en evidencia y basadas en investigación - Directrices para la presentación de informes (HCA)
- Directrices de notificación de prácticas basadas en evidencias de IMC
- Capacitaciones y recursos de práctica clínica para la atención administrada integrada
- Pruebas de detección de depresión para cuidadores (niños y jóvenes)
- Línea de acceso de la Asociación de Niños de Seattle (PAL)
- Línea de consulta de psiquiatría perinatal para proveedores (Perinatal PCL)
- Evaluadores del cuestionario de salud del paciente (PHQ)
- CALOCUS
- Hoja de puntuación CALOCUS
- LUGAR
- Hoja de puntuación LOCUS
Gestión / Calidad de la atención
- Formulario de derivación para la administración de la atención
- Programas de derivación para el manejo de la atención
- Formulario OTR de dependencia química
- Formulario de incidente crítico
- Formulario OTR de salud mental
- Mi plan de vida - El Consejo de Discapacidades del Desarrollo del Estado de Washington financia una Guía de planificación centrada en la persona.
- Formulario de queja del paciente
- Formulario de notificación de embarazo
- Formulario de solicitud de prueba psicológica / neuropsíquica
- Programa de mejora de la calidad
Salud del comportamiento de niños y adolescentes
Reclamaciones
- Portada de la documentación de respaldo de las reclamaciones
- Reclamación corregida: portada estándar
- Formulario de consentimiento de histerectomía: Se requiere autorización previa y un formulario de consentimiento para la histerectomía. Vea nuestro Manual del proveedor para más información.
- Formulario de consentimiento de esterilización: Se requiere un formulario de consentimiento para la esterilización. Vea nuestro Manual del proveedor para más información.
- Formulario de consentimiento de esterilización - español: Se requiere un formulario de consentimiento para la esterilización. Vea nuestro Manual del proveedor para más información.
- 1500 Formulario de reclamación e instrucciones
- Formulario de reclamación UB04: Como se indica en el CMS1450 Para obtener instrucciones sobre cómo obtener el formulario, póngase en contacto con su Contratista Administrativo de Medicare (MAC) que le presta servicios.
- Instrucciones UB04:Por favor revise el Manual de procesamiento de reclamaciones de Medicare, Capítulo 25: Cómo completar y procesar el conjunto de datos del formulario CMS-1450.
Cumplimiento
- Autorización para divulgar información de salud protegida
- Autorización para divulgar información confidencial sobre el tratamiento del trastorno por uso de sustancias
- Formulario de certificación de capacitación sobre fraude, desperdicio y abuso (en línea)
- Formulario de divulgación de intereses de propiedad y control (en línea)
- Preguntas frecuentes sobre propiedad y control
- Formulario de informe de posible fraude
- Formulario de informe de posible incidente de privacidad / seguridad
Soporte EDI
Vea las reseñas de nuestros Manual del proveedor para obtener más información sobre transacciones electrónicas.
Inscripción en la red de proveedores
Farmacias
Receta de opioides
- Información sobre la política de opioides de HCA
- Formulario de atestación de opioides: Envíe por fax el formulario de certificación completo a Express Scripts al 1-877-251-5896
- Política médica sobre agonistas opioides
- Códigos de autorización de farmacia acelerada
Actualizaciones de proveedores
- Formulario de modificación de plazo de adición de grupo y clínica (en línea)
- Preguntas frecuentes sobre el acuerdo de proveedor principal para los servicios de Medicaid
- Proveedor Agregar formulario de cambio de plazo (en línea)
- Formulario de admisión del directorio de proveedores
- Lista de proveedores de salud conductual
Hoja de información para estudiantes
Herramientas y recursos
Gestión de la utilización
- Formulario de solicitud de excepción a la regla (solo Apple Health)
- Formulario de solicitud de autorización previa para audífonos
- Formulario de extensión de limitación
- Formulario de admisión para pacientes hospitalizados
- Autorización Previa
- Solicitud de cirugía bariátrica en etapa 2
- Formulario de referencia estándar
- SYNAGIS - Declaración de necesidad médica
- Proceso de solicitud de un centro de enfermería especializada (SNF)
