Algunos servicios necesitan autorización previa
Community Health Plan of Washington (CHPW) cubre muchos tratamientos y servicios. Algunos de estos servicios requieren autorización previa, mientras que otros no.
Previa autorización significa que su proveedor debe consultar con nosotros para asegurarse de que cubriremos un tratamiento, medicamento o equipo. La autorización previa es parte de nuestra estrategia de gestión de la utilización.
Gestión de utilización es un proceso de revisión de si la atención es médicamente necesaria y apropiada para los pacientes.
Lo que necesitas saber:
- Si desea investigar qué servicios generalmente requieren una autorización previa, visite nuestro Página de autorización previa del proveedor.
- Hable con su médico para confirmar que un determinado tratamiento requiere autorización previa.
- Si un servicio requiere autorización previa, no tienes que enviar nada. Su médico o proveedor de atención médica está a cargo de enviar solicitudes de autorización previa a CHPW.
- Algunos servicios necesitan una remisión. No se requiere que un PCP obtenga aprobación para derivar a un miembro a un proveedor participante o especialista fuera de la red. CHPW debe revisar y proporcionar una derivación autorizada por el plan cuando un miembro necesita ver a un PCP fuera de su PCP o grupo asignado. Además, los miembros del programa de Revisión y Coordinación de Pacientes (PRC) requieren Referencias Autorizadas del Plan de su PCP que aprueben la atención que el miembro recibe de otros proveedores y especialistas.
Aprobar o rechazar una solicitud
El personal autorizado de CHPW revisa las solicitudes de autorización previa según las políticas clínicas (también conocidas como criterios). Estos recursos pueden incluir MCG Guidelines®, determinaciones de cobertura de Medicare y documentos de criterios de cobertura clínica de Community Health Plan of Washington.
Las solicitudes son revisadas por el personal autorizado correspondiente, que incluye, entre otros, enfermeras, director médico y farmacéuticos. Utilizan los siguientes estándares al revisar las autorizaciones:
- La toma de decisiones se basa únicamente en idoneidad de la atención y el servicio y existencia de cobertura.
- CHPW no recompensa médicos u otras personas por emitir denegaciones (determinaciones adversas de beneficios) de cobertura.
- Incentivos financieros para tomadores de decisiones no fomentes las decisiones que resultan en subutilización (personas que utilizan menos servicios a los que tienen derecho).
No estar de acuerdo con nuestra decisión
Si se rechaza una solicitud cuando cree que debería haber sido aprobada, tiene derecho a presentar una apelación. Visita nuestro Página de quejas y apelaciones para aprender como.
Para obtener más información sobre la autorización previa, la gestión de la utilización y cómo CHPW decide qué servicios podemos cubrir, visite nuestra página de preguntas frecuentes sobre autorización previa.
¿Tienes alguna pregunta o necesita ayuda?
El personal de Community Health Plan of Washington Utilization Management (UM) está disponible para analizar este proceso o cualquier problema de UM en +1 (800) 440 1561 (TTY: marcar 711). Si lo solicita, se proporcionará asistencia lingüística de forma gratuita.
