Algunos servicios necesitan autorización previa
Community Health Plan of Washington (CHPW) cubre muchos tratamientos y servicios. Algunos de estos servicios requieren autorización previa, mientras que otros no.
Previa autorización significa que su proveedor debe consultar con nosotros para asegurarse de que cubriremos un tratamiento, medicamento o equipo. La autorización previa es parte de nuestra estrategia de gestión de la utilización.
Gestión de utilización es un proceso de revisión de si la atención es médicamente necesaria y apropiada para los pacientes.
Lo que necesitas saber:
- Si desea investigar qué servicios generalmente requieren una autorización previa, visite nuestro Página de autorización previa del proveedor.
- Hable con su médico para confirmar que un determinado tratamiento requiere autorización previa.
- Si un servicio requiere autorización previa, no tienes que enviar nada. Su médico o proveedor de atención médica está a cargo de enviar solicitudes de autorización previa a CHPW.
- Algunos servicios necesitan una remisión. No se requiere que un PCP obtenga aprobación para derivar a un miembro a un proveedor participante o especialista fuera de la red. CHPW debe revisar y proporcionar una derivación autorizada por el plan cuando un miembro necesita ver a un PCP fuera de su PCP o grupo asignado. Además, los miembros del programa de Revisión y Coordinación de Pacientes (PRC) requieren Referencias Autorizadas del Plan de su PCP que aprueben la atención que el miembro recibe de otros proveedores y especialistas.
Aprobar o rechazar una solicitud
El personal autorizado de CHPW revisa las solicitudes de autorización previa según las políticas clínicas (también conocidas como criterios). Estos recursos pueden incluir MCG Guidelines®, determinaciones de cobertura de Medicare y documentos de criterios de cobertura clínica de Community Health Plan of Washington.
Las solicitudes son revisadas por el personal autorizado correspondiente, que incluye, entre otros, enfermeras, director médico y farmacéuticos. Utilizan los siguientes estándares al revisar las autorizaciones:
- La toma de decisiones se basa únicamente en idoneidad de la atención y el servicio y existencia de cobertura.
- CHPW no recompensa médicos u otras personas por emitir denegaciones (determinaciones adversas de beneficios) de cobertura.
- Incentivos financieros para tomadores de decisiones no fomentes las decisiones que resultan en subutilización (personas que utilizan menos servicios a los que tienen derecho).
No estar de acuerdo con nuestra decisión
Si se rechaza una solicitud cuando cree que debería haber sido aprobada, tiene derecho a presentar una apelación. Visita nuestro Página de quejas y apelaciones para aprender como.
Para obtener más información sobre la autorización previa, la gestión de la utilización y cómo CHPW decide qué servicios podemos cubrir, visite nuestra página de preguntas frecuentes sobre autorización previa.
Cómo evaluamos las nuevas tecnologías
Community Health Plan of Washington se compromete a mantenerse al día con las nuevas tecnologías. Esto significa que revisamos nuevas pruebas, medicamentos, tratamientos y dispositivos, y nuevas formas de utilizar las pruebas, los medicamentos, los tratamientos y los dispositivos actuales.
Las nuevas tecnologías se evalúan de forma continua. Están aprobados en base a estándares que protegen la seguridad del paciente.
Manejamos las solicitudes de nuevas tecnologías para los miembros de manera oportuna. Se tramitarán como solicitudes de autorización previa. Todas las solicitudes están sujetas a los beneficios actuales y a las limitaciones de cobertura. Los miembros a los que se les niega un servicio o una remisión tienen derecho a presentar una apelación.
Para obtener más información sobre el proceso de decisión o si una nueva tecnología específica está cubierta por Community Health Plan of Washington, llame a nuestro equipo de Servicio al Cliente al +1 (800) 440-1561 (Retransmisión TTY: Marque 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. M. A 5:00 p. M.
¿Tienes alguna pregunta o necesita ayuda?
El personal de Community Health Plan of Washington Utilization Management (UM) está disponible para analizar este proceso o cualquier problema de UM en +1 (800) 440-1561 (TTY: marcar 711). Si lo solicita, se proporcionará asistencia lingüística de forma gratuita.
