Quejas formales y apelaciones - Seguro de salud local del estado de Washington - CHPW

Quejas y Apelaciones

Presentar una queja (queja) o apelación

  • Quejas son quejas.
  • An apelar es una solicitud para revisar un servicio denegado o una remisión.

Tiene derecho a presentar una queja o apelar una decisión. Community Health Plan of Washington (CHPW) toma en serio sus inquietudes y las considera oportunidades para mejorar el servicio a los miembros.

Descargue el proceso de quejas y apelaciones de CHPW como PDF ➜

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Proceso de quejas

Puede presentar una queja ante CHPW Servicio al Cliente si no está satisfecho con la forma en que lo trataron, la calidad de la atención o los servicios que recibió, su dificultad para recibir atención o problemas de facturación.

Para presentar una queja, comuníquese con:

Plan de Salud Comunitaria de Washington
Atención: Servicio al cliente
1111 Third Avenue, Suite 400
Seattle, WA 98101

Teléfono: 1-800-440-1561 (Retransmisión TTY: Marque 711)
Fax: 206-521-8834
Correo electrónico: [correo electrónico protegido]

Esto es lo que puede esperar de nosotros cuando presente su solicitud:

✓ Community Health Plan of Washington (CHPW) mantendrá su reclamo en privado.

✓ Le informaremos que recibimos su reclamo dentro de dos días hábiles.

✓ Intentaremos resolver su queja de inmediato.

✓ Resolveremos su reclamo dentro de los 45 días y le informaremos cómo se resolvió.

Proceso de apelación

Si un servicio fue denegado, reducido o terminado antes, puede apelar esa decisión. La apelación tiene cuatro pasos posibles:

  1. Apelación de CHPW
  2. Audiencia estatal
  3. Revision independiente
  4. Juez de revisión de la Junta de Apelaciones de la Autoridad de Atención Médica (HCA)

Continuación de los servicios durante el proceso de apelación

Si desea seguir recibiendo servicios aprobados anteriormente mientras revisamos su apelación, debe informarnos dentro de los 10 días calendario de la fecha de su carta de denegación.

Si la decisión final en el proceso de apelación está de acuerdo con nuestra acción (denegar, reducir o finalizar la cobertura), es posible que deba pagar los servicios que recibió durante el proceso de apelación.

1. Apelación de Community Health Plan of Washington

Tiene 60 días calendario después de la fecha de la carta de denegación de CHPW para solicitar una apelación.

Usted o su representante pueden solicitar una apelación y / o enviar información sobre su caso por teléfono, en persona o por escrito. También puede enviar la información por fax al 206-613-8983. En cuestión de horas 72, le informaremos por escrito que recibimos su apelación.

Puedes elegir a alguien, incluido un abogado o proveedor, para representarlo y actuar en su nombre. Debe firmar un formulario de consentimiento que le permita a esta persona representarlo. CHPW no cubre ninguna tarifa o pago a sus representantes.

Antes o durante la apelación, usted o su representante pueden revisar su expediente, registros médicos u otros documentos considerados en la apelación. Esto es lo que puede esperar de nosotros durante el proceso de apelación:

  • Si desea copias de las pautas que usamos para tomar nuestra decisión, podemos entregárselas sin cargo.
  • Mantendremos su apelación en privado.
  • Le enviaremos nuestra decisión por escrito dentro de los 14 días calendario, a menos que le digamos que necesitamos más tiempo.
  • Nuestra revisión no tomará más de 28 días calendario, a menos que nos dé su consentimiento por escrito.
  • Proporcionamos el formulario de apelación de miembros en línea: Descargue el formulario de apelación de miembros de CHPW.
  • CHPW puede ayudarlo a presentar su apelación. Llamada Servicio al Cliente para empezar.
2. Audiencia estatal

Si no está de acuerdo con la decisión de apelación de CHPW, puede solicitar una audiencia estatal.

Debe completar el proceso de apelación de Community Health Plan of Washington antes de poder tener una audiencia estatal. Debe solicitar una audiencia dentro de los 120 días calendario posteriores a la fecha que figura en la carta de decisión de la apelación. Cuando solicita una audiencia, debe indicar qué servicio se denegó, cuándo se denegó y la razón por la que se denegó.

Para solicitar una audiencia estatal:

  • Comuníquese con la Oficina de Audiencias Administrativas directamente al 1-800-583-8271, o escríbanos a: PO Box 42489, Olympia, Washington, 98504-2489.

Puede consultar con un abogado o hacer que otra persona lo represente en la audiencia:

3. Revisión independiente

Si no está de acuerdo con la decisión de la audiencia estatal, tiene dos opciones:

  • Puede solicitar una revisión independiente dentro de los 21 días calendario de la decisión de la audiencia.
  • Puedes pedir un revisión final de su caso por el juez de revisión de la Junta de Apelaciones de la HCA. (Vaya al paso 4 para aprender cómo).

Si solicita esta revisión, su caso se enviará a una Organización de revisión independiente (IRO) dentro de los tres días hábiles. No tiene que pagar por esta revisión.

Llamar a CHPW si necesita ayuda para prepararse para su revisión independiente. Debe proporcionarnos cualquier información adicional que desee que analicemos. dentro de cinco días de pedir la revisión.

CHPW le informará el resultado.

4. Junta de Apelaciones de la Autoridad de Atención Médica (HCA)

Puede solicitar una revisión final de su caso por parte del juez de revisión de la Junta de Apelaciones de la HCA. Debes pedir esto dentro 21 días calendario después de que se envíe por correo la decisión de la IRO (o de la audiencia estatal, si no solicitó una revisión de la IRO). La decisión de la Junta de Apelaciones de la HCA es definitiva. 

Para solicitar esta revisión, comuníquese con:

Junta de Apelaciones de HCA
Teléfono: (360) 725-0910 o Fax: (360) 507-9018, línea gratuita: (877) 728-5212
Apartado de correos 42700
Olympia, WA 98504-2700

Decisiones aceleradas (más rápidas)

Si usted o su proveedor creen que esperar una decisión pondría en riesgo su salud, puede solicitar una apelación acelerada (más rápida), audiencia estatal o IRO.

La información que usted crea que debemos examinar debe proporcionarnos rápidamente. Revisaremos su solicitud y tomaremos una decisión rápida.

Si decidimos que su salud no está en riesgo, se lo haremos saber y seguiremos el plazo habitual para tomar nuestra decisión.

Segunda opinión

Puede obtener una segunda opinión sobre su atención médica o su afección en cualquier momento. Llamar a CHPW para aprender como.

Programa de asistencia al consumidor de seguros médicos del estado de Washington

La División de Protección al Consumidor de la Oficina del Comisionado de Seguros del estado de Washington puede ayudarlo con sus preguntas y quejas:

División de Protección al Consumidor
Sección de Vida y Salud
PO Box 40256
Olympia, WA 98504-0256
Línea directa para consumidores de seguros: 1-800-562-6900

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