Fraude, despilfarro y abuso - Seguro de salud local del estado de Washington - CHPW

Fraude, despilfarro y abuso

El costo del fraude

La Asociación Nacional de Lucha contra el Fraude en el Cuidado de la Salud estima que las pérdidas financieras por fraude en el cuidado de la salud son aproximadamente $ 100 millones por día. El fraude, el despilfarro y el abuso quitan dinero a los programas de atención médica y dificultan el pago de la atención necesaria. También está relacionado con el aumento de los costos de atención.

En Community Health Plan of Washington (CHPW), estamos dedicados a detener el fraude, el desperdicio y el abuso en la atención médica. A continuación, le indicamos cómo detectarlo y cómo puede ayudar.

¿Qué son el fraude, el despilfarro y el abuso?

Fraude

El fraude ocurre cuando alguien, consciente y deliberadamente, presenta un reclamo falso que resulta en pagos inapropiados.

Ejemplos de fraude:

  • Facturación por servicios no prestados.
  • Falsificar el diagnóstico de un paciente para justificar procedimientos innecesarios.
  • Aceptar comisiones ilícitas por derivaciones de pacientes.

Residuos

El desperdicio es el uso excesivo de servicios u otras prácticas que, directa o indirectamente, genera costos médicos innecesarios. En general, no se considera que sea causado por acciones de negligencia criminal, sino por el mal uso de recursos.

Ejemplos de residuos:

  • Solicitar pruebas de diagnóstico excesivas.
  • Uso excesivo de visitas al consultorio.
  • Una farmacia que envía medicamentos a los miembros sin confirmar que aún los necesitan.

Abuso

El abuso es una acción que puede resultar en costos médicos innecesarios. Es cuando una persona o entidad ha tergiversado los hechos para obtener el pago, pero no a sabiendas y / o intencionalmente.

Ejemplos de abuso:

  • Cobrar en exceso por servicios o suministros.
  • Proporcionar servicios médicamente innecesarios.
  • Acudir a diferentes médicos o salas de emergencia para obtener analgésicos.

Cómo CHPW combate el fraude

CHPW ha desarrollado un programa de capacitación integral para nuestros proveedores, al que pueden acceder para aprender cómo prevenir, detectar y denunciar el fraude.

También proporcionamos una sencilla herramienta en línea donde nuestros miembros pueden denunciar posibles fraudes, despilfarros o abusos.

Informe en línea

Protéjase del fraude, el despilfarro y el abuso

Siga estos sencillos consejos para ayudar a detener el fraude:

  • Entregue su tarjeta de identificación o número de identificación de Community Health Plan of Washington solo a proveedor de atención médica, clínica u hospital.
  • Proporcione solo su identificación cuando estás recibiendo atención.
  • Nunca dejes que nadie pida prestado su tarjeta de identificación de Community Health Plan of Washington.
  • Nunca firme un formulario de seguro en blanco.
  • Esté siempre listo para mostrar identificación con foto al registrarse para una cita médica.
  • Tenga cuidado al dar su Número de Seguro Social.

Informar un posible fraude

Cuando denuncia una situación que puede ser un fraude, está haciendo su parte para mejorar el sistema de atención médica. Si sospecha de fraude, despilfarro o abuso, puede informarnos en línea:

Informe en línea

O por correo electrónico, correo postal o fax:

Informe de posible fraude

Si aún tiene preguntas sobre el fraude en la atención médica, consulte los recursos a continuación:

SABÍAS...?

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