Creamos esta página para que sea más fácil para los miembros de CHPW Apple Health (Medicaid) encontrar los materiales que necesitan. Marque esta página para acceder rápidamente a formularios y herramientas de uso común, todo en un solo lugar.
Formularios y herramientas
- Hoja de presentación de solicitud de apelaciones
Para presentar una apelación por un servicio o pago denegado (además de la documentación de respaldo).
- Encuesta de evaluación de la salud – Enlace próximamente
Cuéntenos más sobre usted y sus necesidades de salud, podemos ayudarlo a desarrollar planes de atención personalizados que te ayudan a sentirte mejor.
- Tarjetas de asistencia con el idioma "Yo hablo"
Tarjetas imprimibles para ayudar a las personas a solicitar interpretación. Disponible en árabe, cantonés, mandarín, ruso, somalí, español y vietnamita.
- Formulario de notificación de embarazo
Para informarnos que está esperando dar a luz y para inscribirse en nuestro Sano tú, bebé sano .
- Herramienta de búsqueda de autorización previa
Esta herramienta puede ayudarlo a determinar si el procedimiento que necesita requiere la aprobación previa de CHPW.
- Informe de incidentes de privacidad / seguridad
Para informar un evento que crea que se consideraría una violación de la privacidad o la seguridad.
- Formulario de reembolso de la vista
Para solicitar el reembolso de los gastos de bolsillo de VSP asociados con la cobertura de Apple Health (Medicaid) para un adulto de 21 años o más.
Formularios de información médica protegida (PHI)
- Autorización para divulgar información médica protegida (PHI)
Permitir que alguien que conoce hable con CHPW en su nombre.
- Autorización para divulgar información sobre trastornos por uso de sustancias (SUD)
Para permitir que el plan comparta información sobre SUD con su médico y pague reclamaciones.
- Solicitud de un informe de las divulgaciones de su PHI
Solicitar a CHPW todas las veces que se divulgó su PHI a otra persona que no sea usted.
- Solicitud para acceder a su PHI
Para ver su historial de PHI con CHPW.
- Solicitud para corregir su PHI
Para corregir algo en su historial médico oficial con CHPW.
- Solicitud para restringir la divulgación de su PHI
Pedirle a CHPW que no comparta su información con otros.
Cómo presentar
Siga las instrucciones que se indican en el formulario que está utilizando y envíelo a través de:
 |
Email: guarde el documento en su dispositivo, complételo de acuerdo con las instrucciones y envíelo por correo electrónico a [email protected] o la dirección que figura en el formulario. |
 |
Correo: imprima el documento, complételo de acuerdo con las instrucciones, firme el formulario y envíelo por correo a: CHPW, ATENCIÓN: Servicio al cliente, 1111 3rd Ave, Suite 400, Seattle, WA 98101. |
Para más información
Si tiene preguntas, no puede encontrar lo que necesita o necesita una copia impresa de los materiales que se le envíen por correo, comuníquese con Servicio al Cliente: +1 (800) 440-1561 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. M. A 5:00 p. M.
Es posible que también desee explorar estos recursos adicionales:
- Página de preguntas frecuentes (FAQ) - respuestas a preguntas comunes de miembros de CHPW Apple Health (Medicaid)
- Recursos de selección en cascada – información para miembros de CHPW Individual y Family Cascade Select
- Recursos de Medicare Advantage - información para miembros de CHPW Medicare Advantage
