Preguntas frecuentes de los miembros - Seguro médico local del estado de Washington - CHPW

Preguntas frecuentes de miembros

Preguntas frecuentes de miembros

Antes de que pueda tomar las decisiones de atención médica adecuadas para usted y su familia, debe tener la información que necesita. En esta página, Community Health Plan of Washington (CHPW) ha respondido algunas preguntas comunes de los miembros.

➔ Consulte las preguntas frecuentes generales de Apple Health (Medicaid)

➔ Consulte las preguntas frecuentes sobre salud conductual.

Recibir atención y servicios

¿Cómo hago una cita?

Para hacer una cita, llame a su clínica o consultorio médico. Si necesita ayuda para localizar el número de teléfono, utilice nuestro directorio de proveedores en línea.

Cuando llame para hacer una cita:

  • Infórmeles si es un miembro nuevo de CHPW.
  • Si necesita un intérprete, no dude en solicitarlo.
  • Tenga a mano su ID de miembro de CHPW en caso de que el personal de la clínica necesite información. Para ver o descargar su tarjeta, configure o inicie sesión su cuenta de miembro.

Si necesita ayuda para obtener una cita, ir o regresar del consultorio de su proveedor, hacer un plan de atención para satisfacer sus necesidades de salud o si hay otras cosas que le dificultan recibir atención, podemos ayudarlo. CHPW tiene un programa llamado Gestión de casos para abordar este tipo de necesidades.

La administración de casos está disponible sin costo adicional para todos nuestros miembros. Llamada de Primer Nivel para comenzar con la gestión de casos o para obtener más información.

¿Cómo sé si debo ver a un médico?

Cuando tiene un problema médico, puede recibir atención de muchas maneras.
➜ Descubra cuál es el adecuado para sus necesidades | Español  | Chino | ruso | Vietnamita | Árabe | somalí | Dari

Si cree que usted o alguien a quien cuida tiene una emergencia médica o psiquiátrica, llame al 911 o vaya al hospital más cercano.

  • Proveedor de atención primaria: Consulte a su proveedor de atención primaria para recibir atención de rutina como chequeos e inmunizaciones, si está manejando una enfermedad crónica, si necesita una derivación a un especialista o si tiene algo como alergias leves o un resfriado y no necesita atención inmediata. atención.
  • Línea de asesoramiento de enfermería: Los miembros de CHPW tienen acceso al asesoramiento de enfermeras profesionales las 24 horas del día, los siete días de la semana en 1-866-418-2920 (TTY: Marque 711). Puede llamar a la Línea de asesoramiento de enfermería si tiene muchas preguntas de salud diferentes. Por ejemplo, puede llamar para preguntar si un bebé que llora necesita atención médica o si sus propios síntomas requieren una visita a su médico.
  • Cuidado virtual: Un número creciente de proveedores de atención médica y clínicas le permiten programar visitas al médico por teléfono o videollamadas. No solo puede obtener atención médica sin salir de su hogar, sino que estas visitas de atención virtual pueden tener horarios más flexibles que su clínica más cercana. CHPW también brinda servicio de atención virtual a través de CHPW Virtual Care.
  • Atención de urgencias: La atención de urgencia ofrece atención que no es de emergencia las 24 horas del día. Un ejemplo de un problema de atención de urgencia es si su hijo se despierta en medio de la noche con fiebre o vómitos.
  • Sala de emergencias: La sala de emergencias está abierta las 24 horas del día, los siete días de la semana. Es para lesiones graves o problemas con síntomas potencialmente mortales. Algunos ejemplos de problemas que necesitarían atención de emergencia son: quemaduras graves, accidentes automovilísticos, intentos de suicidio, dificultad para respirar, dolor de pecho, dolor de estómago severo, sangrado que no se detiene.
¿Qué pasa si quiero una segunda opinión sobre mi atención médica?

Tiene derecho a obtener una segunda opinión.

Dígale a su médico de cabecera que eso es lo que quiere. Lo derivarán a un proveedor diferente dentro de la red de CHPW con credenciales similares, o puede elegir uno de nuestra lista de proveedores.

¿Qué es la gestión de la utilización?

La administración de la utilización es un proceso de revisión de si la atención es médicamente necesaria y apropiada para los pacientes.

Evaluamos la atención antes de que se brinde (previa autorización), mientras se administra (revisión concurrente) y después de administrarla (revisión posterior al servicio). Nuestro proceso está diseñado para garantizar la idoneidad, la necesidad médica y la eficiencia de los servicios y procedimientos de atención médica y el lugar de servicio adecuado.

¿Quién hace la reseña?

La revisión la realiza el personal autorizado correspondiente, que incluye, entre otros, enfermeras, director médico y farmacéuticos. El personal de Community Health Plan of Washington está disponible para discutir cualquier proceso de administración de utilización, autorización o denegación.

Previa autorización revisión es el proceso de revisión de ciertos servicios médicos, quirúrgicos y de salud conductual. Esto es para garantizar que se satisfaga la necesidad médica y la idoneidad de la atención antes de que se presten los servicios.

Mi médico envió una solicitud de autorización previa. ¿Cuánto tiempo se tarda en recibir una respuesta?

Por lo general, una solicitud estándar debe tener una decisión y proporcionar una notificación dentro de los cinco días calendario posteriores a la recepción de la solicitud de su médico. Si necesitamos información adicional de su proveedor, este tiempo se extiende. Se le notificará por correo una vez que se tome una decisión.

En algunos casos, su proveedor puede determinar que la cobertura de una determinada solicitud debe decidirse con urgencia. En estos casos, una solicitud urgente tendrá una decisión dentro de los dos días calendario posteriores a la recepción de la solicitud de su médico. Si necesitamos información adicional de su proveedor, este tiempo se extiende.

¿Puedo ver a un médico que no esté en su lista de proveedores?

Como miembro de CHPW, debe elegir un Proveedor de atención primaria (PCP) dentro de la red para recibir su atención médica.

Las únicas excepciones son las emergencias, la atención de urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, cuando se encuentra fuera del área de servicio), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en los que haya obtenido la autorización previa de su médico de CHPW.

¿Cómo puedo cambiar de médico?

Puede cambiar de médico porque se ha mudado o si se sentiría más cómodo con otro médico. Cualquiera sea el motivo, puede cambiar de un proveedor de CHPW dentro de la red a otro en cualquier momento:

¿Cómo sé si mi medicamento está cubierto?

Cada año, publicamos un formulario, también conocido como "lista de medicamentos preferidos". Debería revisar esta lista para determinar en qué nivel se encuentra su medicamento y si existe alguna restricción al respecto.

¿Dónde puedo surtir mis recetas?

Haga que le envíen recetas médicas por correo a su casa

Ordene sus recetas a Farmacia de Costco para una entrega conveniente por correo.

Cómo comenzar con Costco Pharmacy

Hay tres formas de configurar la entrega a domicilio de medicamentos con receta.

  • Llame al: Esfera 1-800-607-6861 y Costco configurará su perfil por teléfono y pondrá sus recetas en su sistema.
  • Correo: Complete el Formulario de pedido de recetas. Envíe sus recetas originales por escrito y el formulario de pedido a la dirección que figura en el formulario.
  • Hable con su recetador: Pídale a su recetador que llame para recibir sus recetas o envíe un fax al Formulario de pedido de recetas.
Cómo reabastecer sus recetas con Costco Pharmacy
  • Llame al: Esfera 1-800-607-6861 y siga las indicaciones automáticas.
  • Correo: Envíe su nombre, número de RX BIN (consulte su tarjeta de identificación de medicamentos recetados) y número de teléfono a:
    • Farmacia de pedidos por correo de Costco
      802 Calle 134 SW, Suite 140
      Everett, Washington 98204-9935
  • Fax: Envíe su nombre, número de RX BIN (consulte su tarjeta de identificación de recetas) y número de teléfono a: 1-877-258-9584

Lea más sobre el programa de entrega a domicilio de Costco en farmacia.costco.com.

Encuentra una farmacia

CHPW también tiene una extensa red de farmacias en Washington, Oregon e Idaho, que incluye ubicaciones en muchos de nuestros Centros de Salud Comunitarios asociados. Para encontrar la farmacia más cercana a usted, puede:

Traiga su tarjeta de identificación de CHPW cuando retire su receta. Si no tiene su tarjeta, puede iniciar sesión en el Centro para miembros de CHPW para ver, descargar e imprimir una copia.

* CHPW se asocia con Express Scripts para brindarle acceso a una amplia red de farmacias y una variedad de recetas cubiertas. Vaya a Express Scripts para iniciar sesión o crear una cuenta. Desde su cuenta, puede administrar recetas, buscar farmacias y obtener información de seguridad importante sobre su medicamento.

Si necesita ayuda para encontrar una farmacia o tiene preguntas sobre nuestra red de farmacias, llame a nuestro Servicio de atención al cliente al 1-800-440-1561 (Retransmisión TTY: Marque 711), de 8 am a 5 pm, de lunes a viernes.

Mi cobertura ha terminado. ¿Cómo lo recupero?

Actualización de información personal y contacto con el plan

¿Cómo me comunico con el plan?

CHPW está aquí para responder sus preguntas y abordar sus inquietudes, para que pueda elegir la forma más fácil de ponerse en contacto:

  • Por teléfono. Llamenos al 1-800-440-1561 (Retransmisión TTY: Marque 711). Estamos disponibles para atender sus llamadas de lunes a viernes, de 8 a. M. A 5 p. M.
  • Por correo electrónico. Envíenos un correo electrónico a cualquier hora del día o de la noche al [correo electrónico protegido]y nos comunicaremos con usted de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m.
  • A través del portal myCHPW. En su panel de myCHPW, navegue hasta Autoservicio para miembros > Mensajes seguros. Los mensajes seguros son como correos electrónicos, pero solo se puede acceder a ellos a través de myCHPW.
Me he mudado. ¿Cómo cambio mi dirección y / o número de teléfono?

Cuando se mude, asegúrese de informar a las siguientes organizaciones estatales:

  • Su oficina local de servicios comunitarios. Llame a 1-877-501-2233.
  • Buscador de planes de salud de Washington. Llame a 855-923-4633.

¡Entonces llame a Community Health Plan of Washington! Actualizaremos su dirección y otra información. También podemos ayudarlo a elegir un nuevo proveedor de atención primaria, si es necesario.

Para ponerse en contacto con nosotros, llame a Servicio al Cliente al 1-800-440-1561 (Retransmisión TTY: Marque 711), de 8 am a 5 pm, de lunes a viernes.

He cambiado mi nombre. ¿Con quién me comunico?

Cuando cambie su nombre, deberá actualizar su información personal:

  • Llame a Servicio al cliente de CHPW at 1-800-440-1561 (Retransmisión TTY: Marque 711), de 8 am a 5 pm, de lunes a viernes.
  • Llame a Buscador de planes de salud de Washington at 855-923-4633.
Acabo de tener un bebé y me gustaría inscribirlo en Apple Health. ¿Cómo puedo hacer eso?

¡Felicidades! Por favor llama Buscador de planes de salud de Washington at 855-923-4633y ellos pueden ayudarlo a comenzar.

¿Qué es myCHPW / el portal de miembros?

mi CHPW es nuestro portal en línea que le permite ver información de cobertura importante. Se puede acceder desde un teléfono, tableta o computadora.

Con myCHPW, puede:

  • Consulte la información de todos sus diferentes planes de seguro, no solo el nuestro.
  • Consulte la información y los beneficios de su cobertura.
  • Vea sus reclamos.
  • Verifique el estado de sus autorizaciones y referencias.
  • Solicite una copia de su tarjeta de identificación de CHPW.
  • Búsqueda de proveedores e instalaciones.
  • Pídenos que cambiemos de proveedor de atención primaria.
  • Actualiza tu información de contacto.
  • Haga preguntas a nuestro equipo de Servicio al Cliente a través de nuestro sistema seguro.
  • Recibe notificaciones privadas y actualizaciones generales.
  • Obtenga más información sobre beneficios y reclamaciones.
  • Revise sus explicaciones de beneficios (EOB) en myCHPW. Una EOB es una declaración que enumera los servicios que recibió, el monto facturado y lo que se pagó.
¿Qué hago si recibo una factura?

Bajo un plan de salud de CHPW Apple para individuos, no se le debe facturar por los servicios cubiertos (incluidos aquellos para los que ha obtenido autorización previa).

Si su hijo está cubierto por un Plan Apple Health para niños con primas de bajo costo, recibirá una factura por una prima mensual baja.

Si recibe una factura que no comprende o cree que es incorrecta, comuníquese con nosotros al 1-800-440-1561 (Retransmisión TTY: Marque 711), de lunes a viernes, de 8 am a 5 pm

¿Qué pasa si no estoy satisfecho con mis servicios y atención?

Tiene derecho a una atención excelente. Lamentamos saber que no tuvo esa experiencia con CHPW.

Para presentar una queja (una queja) sobre los servicios o la atención que ha recibido, llámenos al 1-800-440-1561 (Retransmisión TTY: Marque 711). Estamos disponibles para atender sus llamadas de lunes a viernes, de 8 a. M. A 5 p. M.

 

Beneficio de tratamientos alternativos

Cómo funciona el beneficio

¿Este beneficio está disponible para los miembros de CHPW BHSO? ¿Qué pasa con los miembros de Medicare o Cascade Select?

Este beneficio es solo para miembros de CHPW Apple Health.

¿Hay algún límite de edad para este beneficio?

No. No hay restricción de edad sobre quién puede usar este beneficio.

¿Necesito una remisión de mi médico?

No. No necesita una remisión o autorización previa para usar sus 20 visitas.

¿Hay un copago?

No. Como todos los servicios de CHPW, no paga nada por este beneficio. Su proveedor debe facturar a CHPW por todos los cargos.

¿Qué cubre el beneficio de Tratamiento Alternativo?

Este beneficio cubre un total combinado de hasta 20 visitas por año para acupuntura, quiropráctica y terapia de masajes.

  • Puede utilizar sus visitas en cualquier combinación que elija. Puede obtener 5 visitas de acupuntura, 5 de quiropráctica y 10 de masajes. O puede usar las 20 visitas para la acupuntura.
  • La terapia de masaje se mide en sesiones de 30 minutos. Eso significa que si recibe un masaje de 90 minutos, contará como 3 visitas para su total de 20.
  • Cualquier propina que desee agregar es de su bolsillo y no está incluida en el beneficio.
¿Puedo recibir 20 visitas cada una para acupuntura, quiropráctica y masaje?

El límite de 20 visitas es un límite combinado por año. Eso significa cualquier combinación de visitas que suman 20 en un año calendario.

¿Qué pasa con una evaluación inicial, está incluida?

El beneficio cubre una sesión de Evaluación y Manejo para acupuntura y quiropráctica (no para masajes). Esta sesión no le cuesta nada y no cuenta para su límite de 20 visitas.

Encontrar un proveedor

¿Mi proveedor de tratamiento alternativo tiene que estar dentro de la red?

No. Puede buscar atención de cualquier proveedor que tenga licencia en el estado de Washington para practicar acupuntura, quiropráctica o masajes.

¿Cómo encuentro un proveedor de tratamiento alternativo con licencia?

El Departamento del Estado de Washington tiene una herramienta de búsqueda que puede ayudarlo a encontrar un proveedor con licencia. Usa la herramienta de búsqueda aquí.

Seguimiento de mis visitas

¿Puedo transferir mis visitas no utilizadas al año siguiente?

Debe usar sus 20 visitas dentro del año calendario. Comienzas cada año con otras 20 visitas.

El beneficio comienza el 1 de julio. ¿Eso significa que tengo 20 visitas disponibles de aquí a fin de año?

Sí. Tienes 20 visitas disponibles entre 07/1/2022 and 12/31/2022. Un nuevo límite de 20 visitas comenzaría a principios de 2023.

¿Cómo hago un seguimiento del número de visitas que me quedan durante todo el año?

Los miembros son responsables de realizar un seguimiento de su número total de visitas; CHPW también hará un seguimiento de su número de visitas. Si no está seguro, llame a Servicio al Cliente para obtener el total más reciente.

He usado algunas (o todas) de mis seis visitas de acupuntura este año bajo el beneficio de solo acupuntura de CHPW. ¿Cuentan contra el límite de 20 visitas del nuevo beneficio?

No. ¡Estás de suerte! A partir de 7/1/2022, puede comenzar con el límite anual de 20 visitas del nuevo beneficio (a través de 12 / 31 / 2022).

Si necesito más de 20 visitas, ¿puedo obtener más?

Sí. Estas visitas adicionales requerirán autorización previa de su médico. Obtenga más información sobre la autorización previa.

Reclamos y facturación

¿Qué hago si mi proveedor de Tratamiento Alternativo tiene preguntas o dice que mi seguro no cubre el tratamiento?

Si su proveedor tiene preguntas, pídale que llame al Servicio al cliente de CHPW al 1-800-440-1561, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., o envíenos un correo electrónico a [correo electrónico protegido].

¿Cómo sabrá mi proveedor cuando haya alcanzado mi límite de 20 visitas?

CHPW hará un seguimiento de su número de visitas. Si no está seguro, llame a Servicio al Cliente para obtener el total más reciente.

¿Tienes alguna pregunta que no ha sido respondida aquí? Llame a Servicio al Cliente de CHPW al 1-800-440-1561, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m. O envíenos un correo electrónico en cualquier momento a [correo electrónico protegido].

 

Más preguntas frecuentes para nuestros miembros están disponibles a continuación:

➔ Consulte las preguntas frecuentes generales de Apple Health (Medicaid)

➔ Consulte las preguntas frecuentes sobre salud conductual.

SABÍAS...?

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