Criterios de cobertura clínica

Usamos varios recursos para determinar si una intervención específica es médicamente necesaria. Cada caso se evalúa utilizando los criterios adecuados, teniendo también en cuenta la información del caso individual.

Confiamos en las Directrices MCG reconocidas a nivel nacional como la fuente principal de recomendaciones basadas en evidencia para la cobertura clínica. Además, hemos creado Criterios de Cobertura Clínica (CCC) para situaciones que no se abordan en las Pautas de MCG. Para las decisiones de necesidad médica de salud conductual, utilizamos los criterios del Sistema de utilización del nivel de atención para los servicios psiquiátricos y de adicciones (LOCUS), los criterios de MCG y los criterios de la Sociedad Estadounidense de Medicina de las Adicciones (ASAM) para los trastornos por uso de sustancias.

Para los miembros de Medicare, CHPW utiliza las determinaciones de cobertura nacional (NCD) y las determinaciones de cobertura local (LCD) de los Centros de Servicios de Medicare y Medicare (CMS), si están disponibles. Los NCD y LCD están disponibles a través de Noridian, el contratista de pago por servicio de Medicare de Washington, o se puede acceder a ellos en el sitio web de CMS. Si los criterios de CMS no están disponibles, entonces se utilizan las Directrices MCG y / o los CCC de CHPW.

Nuestros directores médicos tomarán en consideración la edad del afiliado, la situación social, las comorbilidades y la disponibilidad de servicios dentro de la comunidad al realizar determinaciones de revisión de utilización. Estas pautas están disponibles a través del Portal de gestión de la atención.