Determinación de pacientes nuevos o establecidos - Seguro médico local del estado de Washington - CHPW
Plan de Salud Comunitario de Washington Plan Apple Health Medicaid Plan de Salud Comunitario de Washington Plan Apple Health Medicaid

Determinación de pacientes nuevos o establecidos

CHPW desea aclarar cómo determinar cuándo usar el código de evaluación y manejo (E/M) para "paciente nuevo" versus cuándo usar el código para "paciente establecido".

A pacientes nuevos es alguien que no ha recibido ningún servicio profesional presencial del proveedor u otro proveedor de exactamente la misma especialidad y subespecialidad en la misma práctica grupal, en los últimos tres años.

An paciente establecido es alguien que ha recibido servicios profesionales cara a cara del proveedor u otro proveedor de exactamente la misma especialidad y subespecialidad en la misma práctica grupal, dentro de los últimos tres años.

Se considera que los asistentes médicos y las enfermeras de práctica avanzada que trabajan con médicos trabajan exactamente en la misma especialidad y subespecialidad que el médico.

En CHPW, la especialidad y subespecialidad están determinadas por la taxonomía de proveedores que está configurada en nuestro sistema de reclamos. Eso puede ser diferente en comparación con la taxonomía presentada en el reclamo.

Si un proveedor está de guardia o cubriendo a otro proveedor, clasifique el encuentro del paciente como si hubiera sido por el proveedor original (el que no está disponible).

CHPW cuenta con un Sistema de edición de reclamos (CES) que identifica estos escenarios y rechaza los reclamos que tienen un código de estado de paciente incorrecto. Tenga en cuenta que los servicios profesionales incluyen servicios realizados en entornos de emergencia y una vez que se establece la atención inicial en la sala de emergencias, el paciente se considera un paciente establecido para cualquier servicio de seguimiento realizado por el mismo proveedor o grupo.

Esto está respaldado por el Manual de procesamiento de reclamos de Medicare y la Edición profesional actual de CPT®, Principios de codificación de CPT®, que establece: “Esta regla identifica cuándo el historial de reclamos del paciente indica que el paciente ha sido atendido por el mismo proveedor dentro de los 3 años posteriores a la fecha de inicio del servicio de la línea de reclamo actual. Se debe informar un código de evaluación y manejo (E/M) del paciente establecido en lugar del nuevo código E/M del paciente”.

Si recibe esta denegación, envíe un reclamo corregido con un código E/M establecido para resolver la denegación.

Si tiene alguna pregunta sobre códigos de pacientes nuevos o establecidos, comuníquese con [email protected].

Si tiene alguna pregunta o cambios en su taxonomía, comuníquese con [email protected].

CONOCE MÁS SOBRE NOSOTROS

[random_content group_id = '25 'num_posts =' 1 ']

☏ ¿TIENE PREGUNTAS?

Equipo de ventas

Obtenga respuestas reales
de gente real

Teléfono: +1 (800) 440-1561
[email protected]

x