事先授权审查是根据既定标准或准则审查某些医疗，外科和行为健康服务的过程，以确保在提供服务之前满足医疗必要性和护理的适当性。
我们使用事前授权，并发审查和事后审查来确保所提供医疗保健服务，程序和设施的适当性，医疗需求和效率。 这就是所谓的利用率管理。
事先授权列表和使用指南
事先授权变更摘要
- 事先授权清单和使用指南 （第一季度更新 – 生效日期：1 年 01 月 2024 日）
紧急服务不需要事先授权
紧急服务的定义如下。
精神科： 当患者对自己，他人或他人造成严重危险时。
医疗： 具有严重症状的急性病，如果没有立即就医，可能会导致个人健康，或就孕妇而言，对妇女或未出生婴儿的健康造成严重危害或严重身体功能受损或任何身体器官或部位严重功能障碍。
对于住院治疗和高强度门诊计划，需要通知。
事先授权更新ESHB 2642
请参阅下面的其他指南。 ESHB 2642 允许自愿事先授权 (PA) 入院以及戒断管理物质使用障碍治疗。
- 对于住宅物质使用障碍 (SUD) 治疗，前两个工作日（不包括周末和西澳州假期）自动涵盖，因此在此之后的时间段将获得事先授权。
- 对于提款管理，将自动涵盖前三个日历日，因此，在此之前的期限将获得事先授权。
- 事先授予的任何授权将在初始所需付款期后的几天内进行。 例如：对于RTF，PA为期5天是指最初5个工作日后的2天，因此计划将总共支付7天，而获得PA的推荐提供者提供的临床材料将需要支持以下方面的医疗需求：预先授权的那5天所要求的护理水平。
资源和表格
在线预先授权门户（JIVA）
我们希望您通过我们的护理管理门户（JIVA）提交事先授权。 通过使用门户，您可以检查资格和授权状态，打印批准函以及在线24/7在线提交请求。 有关注册问题或技术帮助，请联系门户网站支持，网址为： [电子邮件保护].
传真事先授权和通知表
如果您想传真事先的授权请求，请填写适当的表格并将其传真到表格上列出的号码。
- 规则请求表的例外
- Express Scripts药房表格
- 住院录取表格
- 精神卫生服务申请表
- ABA治疗初始申请表
- 心理/神经心理测验申请表
- 物质使用障碍服务申请表
- 限制扩展申请表
- 事先授权申请表
- WISe服务变更通知表
- 第二阶段减肥手术申请表
- 临床试验事先授权申请表
如果您没有在此列表中看到适当的表格，请检查我们的 表单和工具页面 或联系 顾客服务.
一般要求和免责声明
特定计划的服务可能不属于承保范围。 请通过以下方式在线验证 健康地图， 联系 客服，或咨询 管理保健 和 仅行为健康服务 会员权益网格。
供应商订购DME
DME请求必须附有医生签名。 可以由ARNP和PA-C订购的此要求的例外情况是：
- 药品管理或监测有效性所必需或辅助的用品和设备，包括血糖监测仪或胰岛素泵/连续血糖监测仪
- 给药或监测药物所必需或辅助的呼吸用品和设备，包括氧气，雾化器和垫片
- 吸奶器
- 肠内治疗
制药
配方中未列出的任何药物都需要事先授权。
Apple Health (Medicaid) 处方集
医疗保险处方
支持决策所需的文件
请提供有关要求的文件，以支持医疗必要性。 适当的文件示例包括：
- 当前的病史和/或医师检查记录可解决问题和所需服务的需求。 “当前”是指过去六个月或更长时间内（视情况而定）。
- 相关实验室和/或放射学结果
- 相关专业咨询说明
- 其他相关信息
住院住院
CHPW要求在24小时或下一个工作日内通知所有计划内和紧急的住院病人。
所有计划的入学都需要事先授权。
利益和承保范围限制
此“预先授权”列表并不包含所有内容。 请参阅《 HCA提供商计费指南手册》和/或《费用表》。
未能获得所需的事先授权可能会导致索赔被拒绝。 如计划承保范围指南所述，服务受制于利益承保范围，限制和除外责任。
有关列出的服务的其他详细信息，请参考“优先授权码查找工具”。
CHPW如何确定事先授权
华盛顿社区健康计划及其提供者使用医学和行为健康领域的专家编写的护理指南。 这些准则可帮助提供者了解何时使用某些治疗方法以及需要注意的问题。 要索取用于决策的标准副本，请通过以下方式与客户服务联系 1-800-440-1561 （TTY：拨打711）周一至周五上午8点至下午5点。
这些资源可以包括MCGGuidelines®，Medicare承保范围确定和华盛顿社区卫生计划临床承保范围标准文件。
我们遵循以下规则：
- 使用管理领导层鼓励网络从业者参与制定、采用和审查用于确定覆盖范围或护理的所有护理指南（标准）。 鼓励希望与 CHPW 医生讨论标准的网络提供者联系客户服务： 1-800-440-1561 （TTY：拨打 711）周一至周五上午 8 点至下午 5 点，并要求同行对具体标准进行审查。
- 利用率管理决策者仅根据护理和服务是否适当以及是否涵盖护理或服务来批准或拒绝。
- 华盛顿社区卫生计划不会因拒绝承保或护理而奖励提供者或其他人。
- 华盛顿社区卫生计划未提供任何经济诱因来鼓励利用率管理决策者做出导致使用不足的护理或服务的决策。
- 华盛顿社区健康计划利用管理 (UM) 工作人员可以讨论此过程。 适当的同行评审员（医疗主任、药剂师或副临床主任）可以在以下地址讨论任何授权、拒绝或 UM 问题： 1-800-440-1561 （TTY：拨打 711）。 如果需要，我们将免费提供语言帮助。
