Formularios y herramientas para proveedores

• Formulario de solicitud de apelación (Solo Medicaid y Cascade Select. Haga clic aquí para obtener el formulario de Medicare Advantage)
• Formulario de consentimiento para apelación (inglés)
• Formulario de consentimiento para apelación (español)

• Formulario de solicitud inicial de terapia ABA

• Trastorno de salud del comportamiento y uso de sustancias
• Red de centros de transferencia de tecnología de salud mental (MHTTC) - Capacitación y asistencia técnica (AT) en prácticas basadas en evidencia (PBE)
• Mejores prácticas basadas en evidencia y basadas en investigación  - Directrices para la presentación de informes (HCA)
• Directrices de notificación de prácticas basadas en evidencias de IMC
• Capacitaciones y recursos de práctica clínica para la atención administrada integrada
• Pruebas de detección de depresión para cuidadores (niños y jóvenes)
• Línea de acceso de la Asociación de Niños de Seattle (PAL)
• Partnership Access Line (PAL) para mamás
• Evaluadores del cuestionario de salud del paciente (PHQ)
• CALOCUS
• Hoja de puntuación CALOCUS
• LUGAR
• Hoja de puntuación LOCUS

• Formulario de notificación de diálisis
• Formulario de derivación para la administración de la atención
• Programas de derivación para el manejo de la atención
• Formulario OTR de dependencia química
• Formulario de incidente crítico
• Formulario OTR de salud mental
• Mi plan de vida - El Consejo de Discapacidades del Desarrollo del Estado de Washington financia una Guía de planificación centrada en la persona.
• Formulario de queja del paciente
• Formulario de notificación de embarazo
• Formulario de solicitud de prueba psicológica / neuropsíquica
• Programa de mejora de la calidad

• Apoyos para el desarrollo infantil
• Padres que ayudan a los padres
• Pruebas de detección de depresión para cuidadores (niños y jóvenes)

• Formulario prenatal ChildrenFirst ™ (en línea)
• Más información: Programa prenatal
• Formulario del programa de niño sano ChildrenFirst ™ (en línea)
• Más información: Programa de niño sano

• Portada de la documentación de respaldo de las reclamaciones
• Reclamación corregida: portada estándar
• Formulario de consentimiento de histerectomía: Se requiere autorización previa y un formulario de consentimiento para la histerectomía. Vea nuestro Manual del proveedor para obtener más información.
• Formulario de consentimiento de esterilización: Se requiere un formulario de consentimiento para la esterilización. Vea nuestro Manual del proveedor para obtener más información.
• Formulario de consentimiento de esterilización - español: Se requiere un formulario de consentimiento para la esterilización. Vea nuestro Manual del proveedor para obtener más información.
• 1500 Formulario de reclamación e instrucciones
• Instrucciones y formulario de reclamación UB04

• Autorización para divulgar información de salud protegida
• Autorización para divulgar información confidencial sobre el tratamiento del trastorno por uso de sustancias
• Formulario de certificación de capacitación sobre fraude, desperdicio y abuso (en línea)
• Formulario de divulgación de intereses de propiedad y control (en línea)
• Preguntas frecuentes sobre propiedad y control
• Formulario de informe de posible fraude
• Formulario de informe de posible incidente de privacidad / seguridad

Vea nuestra Manual del proveedor para obtener más información sobre transacciones electrónicas.

• Formulario de inscripción 835 / ERA

• Formulario de selección de clínica / PCP (en línea)
• Formulario de selección de clínica / PCP (PDF)
• Plantilla de corrección de lista de miembros

• Únete a nuestra Red
• Proveedor Agregar formulario de cambio de plazo
• Formulario de Término de Cambio de Clínica y Grupo

• Formulario de pedido de medicamentos recetados para Costco Home Delivery
• Formularios para médicos de Express Scripts

Programa de tratamiento asistido con medicamentos (MAT)

• Formulario de autorización previa para monoterapia con buprenorfina
• Directrices para productos que contienen buprenorfina
• Directrices para productos que contienen naltrexona

Receta de opioides

• Información sobre la política de opioides de HCA
• Formulario de atestación de opioides: Envíe por fax el formulario de certificación completo a Express Scripts al +1 (877) 251-5896
• Política médica sobre agonistas opioides
• Códigos de autorización de farmacia acelerada

• Formulario de modificación de plazo de adición de grupo y clínica (Abra en el navegador Chrome)
• Formulario de modificación de plazo de adición de grupo y clínica (en línea)
• Formulario de modificación de plazo de adición de grupo y clínica (PDF)
• Preguntas frecuentes sobre el acuerdo de proveedor principal para los servicios de Medicaid
• Proveedor Agregar formulario de cambio de plazo (Abra en el navegador Chrome)
• Proveedor Agregar formulario de cambio de plazo (en línea)
• Proveedor Agregar formulario de cambio de plazo (PDF)
• Formulario de admisión del directorio de proveedores
• Lista de proveedores de salud conductual

• Guía de pago para acupuntura, quiropráctica, masajes y naturopatía
• Recursos para el manejo del dolor
• Pólizas y Procedimientos
• Tarjetas de asistencia lingüística

• Formulario de notificación de diálisis
• Formulario de solicitud de excepción a la regla (solo Apple Health)
• Formulario de solicitud de autorización previa para audífonos
• Formulario de extensión de limitación
• Formulario de admisión para pacientes hospitalizados
• Previa autorización
• Solicitud de cirugía bariátrica en etapa 2
• Formulario de referencia estándar
• SYNAGIS - Declaración de necesidad médica
• Proceso de solicitud de un centro de enfermería especializada (SNF)