Cómo usar su plan médico
Si es miembro de Basic Health del estado, Healthy Options Children’s
Health Insurance Program, los siguientes enlaces le ayudarán a aprender
las bases de como usar su plan médico. Si no encuentra aquí
la información que está buscando, favor de consultar su manual
para miembros o contactar a servicios al cliente de Community Health Plan
de Washington al
- Su tarjeta de identificación
- Escogiendo a un proveedor de atención primaria (PCP)
- Cambiando su Proveedor De atención primaria
- Haciendo una cita
- Referencia a un especialista
- Referencia al hospital
- Obteniendo un segunda opinión
- Surtiendo su receta médica
- Servicios para personas con impedimentos auditivos o del habla
- Cuando usted o su niño(a) esté enfermo(a)
- Programa de Examen Medico de Rutina para Niños y cascos de protección para bicicleta
- En una emergencia
- Su cobertura de salud mientras viaja
- Si está embarazada
- Enviando su prima
- ¿Qué es la explicación de beneficios (EOB)?
- Si necesita un intérprete
- Servicios de salud para Indios Americanos
- Si tiene una queja
Su tarjeta de identificación
Como miembro de Community Health Plan, se le debe haber mandado
una tarjeta de identificación. Debería haber venido con la carta
dándole la bienvenida al plan. Cada miembro de la familia inscrita
en el plan debe de tener su propia tarjeta de identificación. Si no
ha recibido su tarjeta de identificación(s) dentro de dos semanas de
haberse inscrito, favor llame al departamento de servicios al cliente al
Necesitará su tarjeta de identificación para toda visita al doctor, hospital, y farmacia. Si usted es miembro de Healthy Options, también necesitará cupón médico de DSHS.
Escogiendo a un proveedor de atención primaria (PCP)
Como miembro de nuestro plan, usted necesita escoger un proveedor médico primario, o PCP. Su PCP es su proveedor principal de atención médica. El o ella, si es necesario, lo referirá a un especialista. Cada miembro de su familia puede escoger su propio PCP. Si no escoge su PCP, entonces nosotros escogeremos uno por usted.
Para obtener una lista de PCPs, vea su Directorio de Proveedores y Farmacias
(CHPW Provider and Pharmacy Directory), que debería haber recibido
cuando se inscribió a nuestro plan. Para más información,
favor de contactar servicios al cliente al
Su PCP: Su socio en el cuidado de su salud
Su proveedor de atención primaria es su proveedor médico principal, el o ella es el que lo ayuda con todos los aspectos de su salud. Siempre llame a su PCP primero para atención médica, exceptuando cuando es una emergencia. (En caso de una emergencia, llame al 911 o vaya al hospital más cercano).
El consultorio de su PCP o clínica puede ofrecer:
• Servicios médicos integrales para ayudarle a que usted y su
familia se mantengan sanos.
• Referencias a un especialista cuando usted y su PCP estén de
acuerdo que lo necesita.
• Referencia a un hospital cuando lo necesite.
• Acceso a consultas médicas por teléfono en la mayoría
de los casos, aún cuando la clínica esté cerrada. (Por
favor cheque con el consultorio de su proveedor o clínica para mas
información).
• Intérpretes y asistencia con transporte, si necesita esos servicios
el día de su cita.
Cambiando su Proveedor De atención primaria
Usted puede cambiar su proveedor de atención primaria llamando a
servicios al cliente de Community Health Plan al
Haciendo una cita
Para hacer una cita, llame a su Proveedor de Atención Primaria (PCP). Asegúrese de pedir un intérprete si lo necesita. Si es un miembro nuevo, favor de informarle a su proveedor cuando haga su primera cita.
Referencia a un especialista
Un especialista es un proveedor que no sea su PCP que ofrece un tipo de medicina especifico--- por ejemplo, un cirujano, terapista físico, o un consejero de salud mental.
Si usted y su PCP están de acuerdo que necesita ver un especialista, su PCP le proveerá una referencia por escrito para un especialista que este cubierto por Community Health Plan. El cuidado por un especialista será cubierto solo cuando uno haya sido referido por su PCP. En algunos casos, su cuidado por un especialista debe aprobado por nosotros antes de recibirlo – esto se llama autorización previa. Si tiene un problema médico serio o complejo, usted tiene el derecho a una referencia que continúe por un plazo de tiempo largo. Esto se llama referencia vigente.
Para una lista de especialistas afiliados con nuestro plan, póngase
en contacto con nuestros representantes de servicios al cliente de Community Health Plan aqui
o al
Referencia al hospital
Si usted necesita ir al hospital para atención médica que no es de emergencia, primero debe de obtener una referencia de su PCP. Usted no necesita una referencia para visitar un hospital en casos de emergencia. En caso de emergencia, vaya al hospital más cercano o llame 911. Recuerde que usted o alguien que usted conoce debe notificar a su PCP dentro de 24 horas de su emergencia o cuando sea médicamente razonable.
Obteniendo un segunda opinión
Algunas veces es buena idea obtener una segunda opinión sobre un
diagnosis o plan de tratamiento. Como miembro de Community Health Plan, usted tiene derecho a una segunda opinión. Para que esta
segunda opinión sea cubierta por su seguro médico, el proveedor
que le dé la segunda opinión debe estar afiliado con nuestra
red, además, es requerida una referencia de su PCP. Para obtener una
segunda opinión, usted puede:
• Pedirle a su PCP el nombre de otro proveedor calificado de Community Health Plan, o
• Llamar a servicios al cliente de Community Health Plan al
Surtiendo su receta médica
Su plan cubre varias cadenas farmacéuticas y farmacias locales donde
usted puede surtir sus recetas medicas. Para una lista de farmacias, consulte
el Directorio de Proveedores y Farmacias (CHPW Provider and Pharmacy Directory).
O llame nuestros representantes de servicios al cliente de Community Health Plan al
Si usted necesita surtir una medicina antes de irse de vacaciones y necesita
medicamentos por un período de 30 días, favor de consultar con
su PCP antes de irse. Si necesita más de 30 días de medicamento,
favor de llamar a un represéntate de servicios al cliente de Community Health Plan al
Leyes estatales y federales fijan normas para que el servicio farmacéutico
sea efectivo y seguro. También le dan el derecho a saber que servicios
de farmacia están en su plan. Si quisiera más información
sobre nuestra cobertura de farmacia, lea sobre nuestras preguntas
frecuentes de farmacia, llame a un represéntate de servicios al
cliente de Community Health Plan al
Servicios para personas con impedimentos auditivos o del habla
Favor de llamarnos de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m., por nuestra línea
de teléfono gratuito de TTY al:
Cuando usted o su niño(a) esté enfermo(a)
Cuando usted esté enfermo(a), o cuando tenga un niño(a) enfermo, llame a su PCP. Su PCP, con frecuencia, puede tratar problemas menores en forma más rápida en lo que lo haría una sala de emergencia, y la mayoría de los PCPs ofrecen consultas telefónicas después de horas.
Si los síntomas son severos o no puede ponerse en contacto con su PCP, vaya a la sala de emergencia o un centro de urgencia. Debe notificar a su PCP dentro de 24 horas o tan pronto como su condición médica lo permita.
Programa de Examen Medico de Rutina para Niños y cascos de protección para bicicleta
En Community Health Plan, estamos orgullosos de proveer cascos de protección para bicicleta o un libro de salud cuando completen un examen medico de rutina. Para calificar, su niño(a) debe:
• Ser miembro de Community Health Plan;
• Ver a su proveedor o proveedora para visitas programadas de rutina;
• Estar al día con todas sus vacunas;
• Ser recién nacido o hasta 3 años para recibir un manual
de salud; o
• Tener entre 4 y 13 años para recibir un casco de protección
para bicicleta gratuito.
La prevención de accidentes y enfermedades es una de las mejores formas de mantener la salud de sus hijos. Durante los exámenes de rutina, su proveedor observará el desarrollo y crecimiento, al igual que mantendrá sus vacunas al día.
Llame a su centro de salud/consultorio para hacer una cita o para ver si
califica para un casco de protección para bicicleta gratuito o un libro
de salud. O llame a Community Health Plan al
La salud y seguridad de su niño(a) son importantes para nosotros. Para asegurarse de que su niño(a) este seguro(a) cuando el o ella esté usando el casco de protección para bicicleta, lea cuidadosamente el manual de instrucciones y siga todas las recomendaciones para el uso correcto y seguro del casco. La garantía del fabricante es la única garantía para el casco de protección para bicicleta, y Community Health Plan no ofrece ninguna otra garantía para el producto.
En una emergencia
Si usted cree que tiene una emergencia, llame al 911 o a su departamento de policía local o vaya al hospital más cercano. Si usted tiene preguntas sobre que se considera una emergencia, hable con su PCP.
No necesita una referencia de su PCP para una visita a la sala de emergencia. Sin embargo, usted o alguien que usted conoce debe de llamar a su PCP dentro de 24 horas o tan pronto como su condición médica lo permita. Dígale a su PCP lo que ocurrió y haga una cita de seguimiento si es necesario.
Su cobertura de salud mientras viaja
No se preocupe tranquilo—Community Health Plan le da cobertura para cuidado de emergencia, cuidado de urgencia, y cuidado de seguimiento que no pueda esperar a que usted regrese a casa y si se considera una necesidad médica. También cubrimos recetas médicas para medicinas que se necesiten por tratamiento de emergencia.
Si usted tiene una emergencia mientras está viajando, vaya directamente a la sala de emergencia del hospital más cercano. Acuérdese que usted o alguien que usted conozca debe de llamar a su proveedor de atención médica primario (PCP) dentro de 24 horas de su emergencia o de urgencia o lo más antes posible que sea posible médicamente. Su cuidado de seguimiento será cubierto solos si es autorizado primeramente por Community Health Plan.
Si usted necesita surtir una medicina antes de irse de vacaciones y necesita
medicamentos por un período de 30 días, favor de consultar con
su PCP antes de irse. Si necesita más de 30 días de medicamento,
favor de llamar a un represéntate de servicios al cliente de Community Health Plan al
Si está embarazada
Comenzando cuidado prenatal—la atención médica que recibe mientras está embarazada—es esencial para su salud y la salud de su bebé. Llame a su proveedor atención médica primaria para un chequeo tan pronto como sepa que está embarazada. Durante su embarazo, déjele saber a su proveedor sobre alguna necesidad especial, preocupación, o preguntas que tenga.
Es recomendable escoger un proveedor de atención médica primario mientras usted esté embarazada. Si no escoge uno para el tiempo que su bebé nazca, nosotros entonces escogeremos uno por usted. Usted entonces puede cambiar el PCP de su bebé si lo desea hacer.
Casco de protección para bicicleta gratuito
La salud de usted y de su bebé nuevo es importante para nosotros. Por esa razón estamos ofreciendo un asiento de seguridad gratuitamente para ayudarle en proteger a su bebé. Para calificar, uno debe:
- Actualmente ser un miembro de Community Health Plan;
- Actualmente estar embarazada; y
- Visitar a su proveedor en el primer trimestre de su embarazo; o
- Si es un miembro nuevo a Community Health Plan, debe de ver a su proveedor dentro de 42 días de haberse inscrito.
Una vez que su bebé haya nacido, recuerde programar chequeos regulares con su proveedor. Durante estas visitas, su bebé recibirá vacunas y su proveedor observará el crecimiento y desarrollo de su bebé. No se olvide de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que tenga como nuevo padre—su proveedor está interesado en asistirle a que su bebé crezca a ser un niño(a) saludable y contento.
Llame a su centro de salud/consultorio para hacer una cita o para ver si
califica para un asiento de seguridad gratuito. O llame a Community Health Plan al
Para asegurarse de que su niño(a) este seguro cuando el o ella esté usando el asiento de seguridad, lea cuidadosamente el manual de instrucción y siga todas las instrucciones para una instalación correcta y segura y el uso del asiento de seguridad. También le mandaremos información adicional sobre seguridad en el asiento. La garantía del fabricante es la única garantía para el asiento de seguridad, y Community Health Plan no hace ninguna otra garantía para el producto.
Programa de Primeros Pasos
Durante su embarazo, es posible que usted califique para los siguientes servicios por medio del programa Primeros Pasos del estado de Washington:
• Servicios de enfermera
• Servicios de trabajadores sociales
• Educación sobre la salud y orientación
• Cuidado de niños y transporte a citas de
• Servicios de nutrición
Usted puede conseguir más información sobre el programa de
Primeros Pasos (First Steps) de su proveedor de atención médica
primario o de una de las oficinas de servicios comunitarios de Departamento
de Servicios Sociales y de Salud. O llamando Healthy Mothers, Healthy Babies
Coalition of Washington al
Enviando su prima
Favor de mandar su prima, a tiempo, a la agencia que está administrando su plan. No debe de mandar su prima a Community Health Plan.
Qué es la explicación de beneficios (EOB)?
Después de que haya recibido atención médica bajo nuestro plan, le enviaremos una explicación de beneficios, o EOB, por escrito. Este le explicará los servicios por los cuales hemos pagado y la saldo por el cual usted es responsable.
Si necesita un intérprete
Le podemos proveer un intérprete, si lo necesita poniéndose
en contacto con Community Health Plan. Si usted quiere un intérprete,
llámenos de lunes a viernes, 8 a.m. a 6 p.m., al
Servicios de salud para Indios Americanos
Si usted es un Indio Americano, usted puede recibir cobertura de servicios
por medio del Sistema de atención médica para Indios Americanos
[Indian Health Care System (IHCS)]. Llame a uno de nuestros representantes
de servicios al cliente al
Si tiene una queja
Sus quejas y preocupaciones nos importan, y queremos que usted nos diga.
Si tiene una queja, favor de llamar a represéntate de servicios al
cliente por medio de nuestra línea de teléfono gratuito al
Grievance Coordinator
Community Health Plan
720 Olive Way, Suite 300
Seattle, WA 98101-1830
En su carta, favor de incluir su nombre, dirección, número de tarjeta de identificación, la razón por la queja, y cualquier otra información que usted crea sea importante.
Nuestro coordinador de quejas le dejará saber, dentro de cinco días, que hemos recibido su carta. Entonces investigaremos su queja y responderemos dentro de 14 días de haberla recibida. Es posible que la respuesta inicial sea una notificación de aplazamiento en la resolución de la queja. Si hay una demora, le explicaremos porqué y le informaremos cuando puede esperar una decisión final. Haremos una decisión sobre su queja dentro de 30 días de petición inicial, al menos que nos dé permiso por escrito para tener más tiempo.
Apelando nuestra decisión
Si usted no está de acuerdo con nuestra resolución a su queja, y si nuestra resolución incluye una decisión de negar, modificar, o rescindir cobertura o no pagar por un servicio médico, usted puede pedir que una organización independiente de investigación [independent review organization (IRO)] investigue su queja. El IRO será seleccionado por la oficina del director de seguros del estado de Washington. Esta oficina no tiene ninguna conexión con Community Health Plan. Una vez que el IRO haya hecho una decisión, ellos se pondrán en contacto directo con usted y explicarán su decisión. La decisión de IRO es final.
Si nuestra resolución de su queja incluye una decisión de cambiar, reducir, o parar un servicio médico porque hemos determinado que el servicio desde el punto de vista médico ya no es apropiado o necesario, usted puede pedirnos que sigamos pagando por el servicio mientras el IRO investigue nuestra decisión. Si el IRO decide que nuestra decisión original fue correcta, es posible que tenga que pagar los gastos de esos servicios.
Investigación acelerada de queja
Si su doctor cree que una demora en atención médica seriamente
puede afectar su salud o su habilidad de recuperar función máxima,
investigaremos su queja rápidamente. Su doctor hablará con nuestro
director médico o con el representante del director. Nuestro director
médico posiblemente hable con otros sobre su caso y hará una
decisión dentro de 72 horas. Nuestro director médico hablará
con su doctor, y su doctor le informará a usted.
Si no está de acuerdo con nuestra decisión sobre su queja a
este nivel, y nuestra resolución incluye una decisión de negar,
modificar, o rescindir cobertura o no pagar por un servicio médico,
usted o su representante autorizado pueden pedir una investigación
acelerada por una organización independiente de investigación
(IRO). El IRO entonces, dentro de 72 horas de haber recibido toda la información
necesaria u ocho días de días laborables después de recibir
su queja, el cual fuere más rápido, haría una decisión.
El IRO se pondría en contacto directo con usted dentro de dos días
laborables y explicarle su decisión.
En cualquier momento durante este proceso, si usted es un miembro de HO, CHIP o BHP+, usted puede apelar al departamento de servicios sociales y de salud del estado de Washington. Usted puede instar una petición para una audiencia justa o instar una queja en forma siguiente:
- Contactándose con su oficina de servicios comunitarios de DSHS y hablando con la persona responsable para audiencias justas, o
- Escribiendo a:
Office of Appeals
Department of Social and Health Services
P.O. Box 2465
Olympia, WA 98507-2465
Si usted tiene alguna pregunta sobre este procedimiento, favor de llamar
a represéntate de servicios al cliente al
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